Economy Insurance Agency, Inc.
Formulario de cotización de seguro

Complete el formulario siguiente y nosotros le diremos si Usted paga
demasiado en su seguro de automóvil y le propondremos alternativas.
Para obtener una cotización lo más exacta posible, le sugerimos
que complete cuanta más información pueda.

Para recibir su cotización, tiene que darnos su
dirección de e-mail y completer los pasos 1, 2 y 3.

 
PASO 1: Conductor n° 1
Dénos información sobre Usted.
Nombre:
Teléfono de casa:
E-mail:
Teléfono del trabajo:
Dirección:
Edad/Fecha de nacimiento:
Estado/Zip (código postal):
Años con licencia de manejar:
N° Seguridad Social:
¿Licencia de Massachusetts?: Sí No
¿Alguna vez le suspendieron o revocaron la licencia?
Suspendida Revocada Ambas Ninguna
¿Algún accidente, infracción de tráfico y/o pérdida de la compensación?
PASO 2: Historial de financiación y seguro
Profesión:
¿Ha tenido seguro alguna vez? Sí No
Si alguna vez tuvo seguro, favor de completar los datos siguientes:
Mi póliza de seguro está: En activo Cancelada
Nombre de la compañía de seguros:
¿Por cuánto tiempo tuvo o tiene esa póliza?
¿Cuánto le costó?
¿Recibió ya una cotización? Sí No
¿De quién?
¿Qué cotización le dieron?
PASO 3: Información sobre la póliza
Seguro obligatorio
Límites / Deducción
Prima
Cobertura de lesiones físicas a otros:
$20,000 por persona,
$40,000 por accidente

Prima
Protección contra daños personales:

$8,000 por persona
Usted -
Usted y compañerosde hogar
Deducido:


Prima
Cobertura de lesiones físicas causadas por auto no asegurado: (límites obligatorios $20,000-$40,000)
Por persona:
Por accidente:

Prima
Cobertura de daños a la propiedad de otros: (límite obligatorio $5,000)
Por accidente:

Prima
Seguro opcional
Cobertura opcional de lesiones físicas a otros: en motocicletas, excluido el pasajero
Por persona:
Por accidente:

Prima
Gastos médicos:
Por persona:

Prima
Cobertura de colisión ACV*:
*ACV: Actual Cash Value (valor del vehículo en el mercado)
Exención de deducción
Deducido:

Prima
Cobertura limitada de colisión ACV:
Exención de deducción:

Prima
Cobertura amplia ACV:
Deducido:

Prima
Transporte suplente:
Máximo por día:
Máximo total:

Prima
Remolque y mano de obra:
Hasta:
Por avería con auto inutilizado

Prima
Cobertura de lesiones físicas causadas por auto no asegurado:
Por persona:
Por accidente:

Prima
Plan de Seguro para el Buen Automovilista (SDIP):
Escalón N°:
Ajuste de prima:

Prima
PRIMA TOTAL ESTIMADA:
PASO 4: Vehículo n°1
Dénos la información siguiente acerca de su primer vehículo.
Año:
Marca:
Modelo:
Número de identificación del vehículo (VIN):
Número de placa del auto:
Millaje anual estimado:
¿Usa su auto para su trabajo? Si No
¿Tiene alguno de los complementos siguientes? (le permiten obtener descuentos)
Bolsa de aire en asiento del conductor Bolsa de aire para el pasajero Sistema antirrobo
PASO 5: Vehículo n Vehicle n°2
Dénos la información siguiente acerca de su segundo vehículo.
Año:
Marca:
Modelo:
Número identificación del vehículo (VIN):
Número de placa del auto:
Millaje anual estimado:
¿Usa su auto para su trabajo? Si No
¿Tiene alguno de los complementos siguientes? (le permiten obtener descuentos)
Bolsa de aire en asiento del conductor Bolsa de aire para el pasajero Sistema antirrobo